Die zwei Abrechnungssysteme im Überblick
GKV-Abrechnung (Kassenärztliche Vereinigung)
Gesetzlich versicherte Patienten werden nicht direkt mit der Krankenkasse abgerechnet – dazwischen steht die Kassenärztliche Vereinigung (KV) als Pflichtmittler.
Die Krankenkassen zahlen eine Gesamtvergütung pauschal an die KV. Die KV verteilt dieses Budget anschließend unter den niedergelassenen Ärzten. Praxen reichen ihre Leistungen quartalsweise bei der KV ein – verschlüsselt nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab), einem Katalog mit tausenden Leistungsziffern. Jede Ziffer hat einen Punktwert; der tatsächliche Eurobetrag ergibt sich erst nach der Abrechnung durch die KV – und ist damit vorab nicht exakt planbar.
Zusätzlich gibt es Budgetgrenzen: Jede Praxis hat ein Regelleistungsvolumen (RLV), das angibt, bis zu welchem Umsatz Leistungen voll vergütet werden. Darüber hinausgehende Leistungen werden nur noch stark reduziert oder gar nicht bezahlt.
PKV-Abrechnung (Private Krankenversicherung)
Bei Privatpatienten rechnet die Praxis direkt mit dem Patienten ab – auf Basis der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) von 1982. Die Besonderheit: Leistungen können mit einem Steigerungsfaktor multipliziert werden (Standard 2,3-fach, medizinisch begründet bis 3,5-fach und darüber). Der Patient reicht die Rechnung bei seiner PKV ein und bekommt die Kosten erstattet. Es gibt keine Budgetgrenzen – jede erbrachte Leistung wird bezahlt.
Gegenüberstellung
| Merkmal | GKV / KV-Abrechnung | PKV-Abrechnung |
|---|---|---|
| Abrechnungsgrundlage | EBM | GOÄ |
| Abrechnungsweg | Praxis → KV → Krankenkasse | Praxis → Patient → PKV |
| Rhythmus | Quartalsweise | Sofort nach Behandlung |
| Budget | Ja, RLV/QZV | Nein |
| Planbarkeit Vergütung | Gering (erst nach KV-Abrechnung bekannt) | Hoch |
| Vergütungsniveau | Niedriger | Deutlich höher |
| Dokumentationspflicht | ICD-10-Diagnosen zwingend | Leistungsbegründung bei Steigerungsfaktor |
Herausforderungen für Arztpraxen
Komplexität des EBM
Der Bewertungsmaßstab umfasst tausende Ziffern mit Ausschlussregeln, Mindestzeiten und Zusatzvoraussetzungen. Falsch kodiert – Geld verloren oder Rückforderung riskiert.
Budgetdruck und Mengensteuerung
Ist das RLV ausgeschöpft, erbringen Ärzte Leistungen quasi umsonst. Praxen müssen ihre Behandlungskapazitäten aktiv steuern – was medizinisch und ethisch schwierig ist.
Quartalsweise Cashflow-Probleme
GKV-Einnahmen kommen verzögert und in einer Summe. Bis zu 3 Monate zwischen Leistungserbringung und Zahlung sind normal.
Wirtschaftlichkeitsprüfungen
Weicht eine Praxis statistisch vom Fachgruppendurchschnitt ab, löst das eine Prüfung durch die KV aus – mit dem Risiko von Rückforderungen, auch wenn die Mehrleistung medizinisch begründet war.
GOÄ-Alter und Reformstau
Die Grundlage der PKV-Abrechnung stammt aus dem Jahr 1982. Eine Novellierung (nGOÄ) ist seit Jahren in der Diskussion, aber noch nicht in Kraft. Viele moderne Leistungen lassen sich nur über analoge Ziffern abrechnen – fehlerträchtig und anfechtbar.
Duales System im Praxisalltag
Eine Praxis muss beide Systeme gleichzeitig beherrschen – EBM für GKV-Patienten, GOÄ für Privatpatienten, teils auch IGeL-Leistungen (Selbstzahler) mit eigener Preisgestaltung. Das erfordert spezialisiertes Personal und leistungsstarke Praxisverwaltungssoftware (PVS).
Dokumentationslast
Jede GKV-Leistung muss mit einem ICD-10-Diagnosecode hinterlegt sein. Fehlende oder falsche Diagnosen führen zu Streichungen bei der KV-Prüfung.
Fachkräftemangel in der Abrechnung
Qualifizierte Medizinische Fachangestellte (MFA) mit Abrechnungskompetenz sind schwer zu finden – viele Praxen lagern die Abrechnung daher an externe Abrechnungsdienstleister aus.