Ausgangslage: Radiologie im GKV-System
Radiologische Praxen bewegen sich in einem besonders komplexen Abrechnungsumfeld. Als überweisungsgebundene Fachgruppe mit hohem Geräteaufwand – MRT, CT, Röntgen, PET/CT – stehen sie unter doppeltem Druck: Einerseits erfordern moderne Geräte hohe laufende Kosten, andererseits ist die Vergütung im GKV-System durch Budgetgrenzen gedeckelt. Hinzu kommt die Pflicht, parallel in mehreren inkompatiblen Vergütungssystemen abzurechnen – EBM, GOÄ, UV-GOÄ und bei Krankenhauskooperationen auch DRG/OPS.
EBM Kapitel 34 – Struktur der radiologischen Leistungen
Alle radiologischen Leistungen der GKV-Abrechnung sind im EBM Kapitel 34 zusammengefasst. Die Struktur umfasst konventionelle Radiologie (Abschnitt 34.2, GOP 34210–34282), Computertomographie (34.3, GOP 34310–34351), die 2025 neu eingeführte CT-Koronarangiographie (34.3.7, GOP 34370/34371), Magnetresonanztomographie (34.4, GOP 34410 ff.), interventionelle Massnahmen (34.5), Osteodensitometrie (34.6), PET/PET-CT (34.7) und die telekonsiliarische Befundbeurteilung (34.8).
Wichtig: Alle radiologischen Leistungen sind genehmigungspflichtig durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung. Jede Leistungskategorie erfordert eine separate Genehmigung, geknüpft an Qualifikationsnachweise und Gerätestandards. Eine Abrechnung ohne gültige Genehmigung führt zur Streichung und kann Regressverfahren auslösen.
Vergütungslogik: RLV und QZV in der Radiologie
Das Regelleistungsvolumen (RLV) begrenzt, wie viele Leistungen eine Praxis pro Quartal zum vollen Punktwert abrechnen kann. Die Berechnung basiert auf Fallzahl mal arztgruppenspezifischem Fallwert mal Gewichtungsfaktor. Darüber hinaus erbrachte Leistungen werden nur noch stark quotiert vergütet.
Das Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV) bildet ein separates Budget für spezialisierte Leistungen, die über die Grundversorgung hinausgehen. In der Radiologie betrifft dies insbesondere MRT-Leistungen, die im QZV-Rahmen gesondert budgetiert werden.
Bestimmte Leistungen werden extrabudätär vergütet – also ausserhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Ein Beispiel ist die neue CT-Koronarangiographie (GOP 34370/34371), die seit 2025 im EBM verankert ist.
Herausforderungen für radiologische Praxen
Investitions-Vergütungs-Schere
Die technologischen Anforderungen und Gerätepreise steigen kontinuierlich – höhere Feldstärken, neue Sequenztechniken, KI-Integration. Die EBM-Bewertungen bleiben jedoch oft Jahre hinter der tatsächlichen Kostenentwicklung zurück. Der Orientierungswert 2026 liegt bei 12,7404 Cent pro Punkt und wird nur inkrementell angepasst.
Dokumentationslast bei Sequenz- und Indikationsanforderungen
Radiologische EBM-Ziffern haben häufig spezifische Mindestanforderungen: Bei MRT-Gelenkuntersuchungen (GOP 34450/34451) sind mindestens vier Sequenzen nachzuweisen, für den Zuschlag 34452 mindestens sechs. Hinzu kommen Dokumentationspflichten für Kontrastmittelgabe, Indikation und klinische Fragestellung. Fehlt eine dieser Dokumentationen, wird die Leistung bei der Plausibilitätsprüfung abgesetzt – oft erst Monate nach Erbringung.
Zeitprofilprüfung
Radiologische Leistungen haben im EBM hinterlegte Prüfzeiten. Die KV prüft quartalsweise, ob die Summe der abgerechneten Leistungszeiten die theoretisch mögliche Arbeitszeit übersteigt. Für radiologische Praxen mit hohem Durchsatz ist dies besonders relevant – Überschreitungen führen zu Plausibilitätsprüfungen und können Honorarrückforderungen nach sich ziehen.
Überweisungsbindung
Radiologen sind auf Überweisungen angewiesen. Die Qualität der Überweisungsscheine – korrekte Diagnose, Fragestellung, gewünschte Untersuchung – liegt ausserhalb der eigenen Kontrolle, beeinflusst aber direkt die Abrechnungsfähigkeit. Unvollständige Überweisungen erfordern aufwändige Rückfragen beim Zuweiser.
Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regressrisiko
Radiologische Praxen sind bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen besonders exponiert. Hohe Einzelleistungswerte bei CT und MRT führen schnell zu statistischen Auffälligkeiten gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt. Regionale Unterschiede in der Verordnungshäufigkeit der Zuweiser schlagen auf die Radiologen durch. Der Grundsatz „Beratung vor Regress“ gilt zwar, aber die Rückforderungsfrist beträgt bis zu vier Jahre.
KI ohne eigene Vergütung
Obwohl weltweit über 777 KI-basierte Medizinprodukte für die Radiologie zugelassen sind, gibt es im EBM keine eigenständige Vergütung für KI-gestützte Befundung. Praxen, die in KI-Software investieren, müssen die Amortisierung über Effizienzgewinne realisieren – ein wirtschaftliches Risiko ohne Vergütungssicherheit.
PVS-Zertifizierungspflicht 2026
Praxisverwaltungssysteme benötigen ab 2026 eine spezifische Zertifizierung für die KV-Abrechnung. Für Systeme ohne Zertifizierung gilt eine Übergangsfrist von neun Monaten. Radiologische Praxen mit spezialisierten RIS/PACS-Systemen müssen prüfen, ob deren Abrechnungsmodule die neuen Anforderungen erfüllen.
Optimierungspotenziale
Kodierung und Ziffernoptimierung
Der grösste kurzfristige Hebel liegt in der systematischen Ziffernanalyse. Viele Praxen verschenken Erlöse, weil Zuschlagsziffern nicht konsequent abgerechnet werden. Ein retrospektives Audit der letzten Quartale deckt häufig versäumte Zuschläge auf – etwa die GOP 34452 bei MRT-Gelenkuntersuchungen mit sechs oder mehr Sequenzen. Standardisierte Checklisten pro Untersuchungstyp sichern die vollständige Erfassung im laufenden Betrieb.
Budgetmanagement mit RLV/QZV-Monitoring
Ein Echtzeit-Dashboard, das den aktuellen Budgetverbrauch pro Quartal transparent macht, ermöglicht vorausschauende Leistungssteuerung. Optimales Fallzahlmanagement – Terminverteilung über das Quartal, Vermeidung von Doppelüberweisungen, gezielte Kommunikation mit Zuweisern – schöpft das vorhandene Budget besser aus. Gleichzeitig sollten extrabudätäre Leistungen wie die CT-Koronarangiographie gezielt aufgebaut werden.
Prozessoptimierung im Praxisalltag
Ein doppeltes Kontrollsystem (Vier-Augen-Prinzip) vor der Quartalseinreichung fängt Kodierungsfehler ab. Standardisierte Befundvorlagen, die abrechnungsrelevante Dokumentationsfelder automatisch abfragen, sichern die Abrechnungsfähigkeit bereits bei der Befundung. Und ein systematisches Überweisungsmanagement – Vollständigkeitsprüfung vor der Untersuchung – vermeidet aufwändige nachträgliche Korrekturen.
Softwaregestützte Automatisierung
Spezialisierte Abrechnungsprüfsoftware analysiert automatisch alle Daten auf Konformität mit EBM-Regeln und erkennt fehlende Zuschlagsziffern, Ausschlussregelverletzungen und Zeitprofilüberschreitungen. Die enge Verzahnung von RIS/PACS mit dem Abrechnungsmodul ermöglicht die automatische Übernahme untersuchungsrelevanter Daten – Sequenzanzahl, Kontrastmittel, Untersuchungsregion – in die Abrechnungsdokumentation.
KI-gestützte Optimierung
Natural Language Processing kann aus Befundtexten automatisch EBM-Ziffern und ICD-10-Codes ableiten. Predictive-Analytics-Modelle prognostizieren den Budgetverbrauch und geben frühzeitig Handlungsempfehlungen. KI-basierte Befundpriorisierung verkürzt Durchlaufzeiten und verbessert die Budgetausnutzung. Allerdings ist die KI-Befundung im EBM aktuell nicht gesondert vergütungsfähig – die Amortisierung läuft ausschliesslich über Effizienzgewinne.
Handlungsempfehlungen
Kurzfristig (0–3 Monate)
- Abrechnungschecklisten pro Untersuchungstyp erstellen und im Arbeitsablauf verankern
- Genehmigungsstatus aller Leistungskategorien und aller abrechnenden Ärzte prüfen
- PVS-Zertifizierung für 2026 sicherstellen; bei fehlender Zertifizierung Migrationsplan erstellen
- Zuschlagsziffern-Audit: Retrospektive Analyse der letzten zwei Quartale auf versäumte Zuschläge
Mittelfristig (3–12 Monate)
- RLV/QZV-Monitoring implementieren (Dashboard oder Softwarelösung)
- Abrechnungsprüfsoftware evaluieren und einführen
- Befundvorlagen mit integrierten Dokumentationsfeldern für Abrechnungsanforderungen erstellen
- Schulungsprogramm für das Abrechnungsteam etablieren (quartalsweise)
Langfristig (12+ Monate)
- RIS/PACS-Abrechnungsintegration optimieren – automatische Datenübernahme
- KI-Kodierungssoftware evaluieren (NLP-basierte Ziffernableitung aus Befundtexten)
- Extrabudätäre Leistungen gezielt aufbauen (z. B. CT-Koronarangiographie, Teleradiologie)
- Benchmarking mit vergleichbaren radiologischen Praxen über KV-Daten oder Netzwerke
Fazit
Die GKV-Abrechnung stellt radiologische Praxen vor spezifische Herausforderungen, die über die allgemeinen Probleme niedergelassener Ärzte hinausgehen. Die Kombination aus hohen Investitionskosten, komplexen Genehmigungspflichten, budgetierter Vergütung und technologischem Wandel erfordert eine systematische Herangehensweise an die Abrechnungsoptimierung.
Die grössten Hebel liegen in drei Bereichen: erstens die konsequente Nutzung aller abrechnungsfähigen Ziffern und Zuschläge, zweitens die vorausschauende Budgetsteuerung durch RLV/QZV-Monitoring und drittens die softwaregestützte Automatisierung von Prüf- und Dokumentationsprozessen. KI-Anwendungen bieten darüber hinaus mittelfristig erhebliches Potenzial, sind aber aktuell noch nicht eigenständig vergütungsfähig.